河南省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平
工作實施方案
為進一步提高參合人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)衛(wèi)生部、民政部、財政部《關于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）精神，決定自2013年起全面開展提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作。為做好相關工作，特制定本實施方案。
一、指導思想
按照量力而行，穩(wěn)步推進的原則，在繼續(xù)鞏固兒童白血病、先天性心臟病保障工作的基礎上，根據(jù)新農(nóng)合籌資水平的提高和基金安全情況，進一步擴大重大疾病醫(yī)療保障病種和人群范圍，選擇部分發(fā)病率較高、診療路徑明確、治療效果好的重大疾病病種納入保障范圍，充分發(fā)揮新農(nóng)合、醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，逐步建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，減輕重大疾病患者就醫(yī)負擔。
二、重大疾病保障病種范圍及保障對象
（一）保障病種
1、繼續(xù)鞏固兒童重大疾病保障工作。將兒童先天性心臟病介入治療納入重大疾病保障范圍，其救治、補償、結算程序及醫(yī)療救助辦法按《河南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕4號）執(zhí)行。
2、選擇乳腺癌、宮頸癌等18個病種相關治療納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，使我省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障病種增加到20種（保障病種及治療方法見附件1）。
（二）保障對象
同時符合以下條件的，列入重大疾病保障范圍：
1、患者參加新農(nóng)合。
2、患病診斷及主要治療方法符合本方案規(guī)定的重大疾病保障范圍。
3、在我省新農(nóng)合重大疾病救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。
（三）除外范圍
重大疾病患者以下醫(yī)藥費用，不列入保障范圍：
1、重大疾病患者不在救治醫(yī)院治療，或采取非本方案規(guī)定的治療方法發(fā)生的醫(yī)藥費用，按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行補償方案進行補償，不列入重大疾病保障范圍。
2、在一個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受一次本方案規(guī)定的重大疾病保障政策（本方案另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行補償方案進行補償。
3、重大疾病患者自動出院、自行轉院或因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等原因退出臨床路徑管理的，按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行補償方案予以補償。
三、救治醫(yī)院
我省范圍內凡具備上述重大疾病病種救治條件的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，向同級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)審核確認后可開展農(nóng)村居民重大疾病救治工作。省、市級救治醫(yī)院應按要求同步開展跨區(qū)域即時結報?？h級醫(yī)院有條件治療的重大疾病病種原則上盡可能在縣級救治醫(yī)院診治?？h級醫(yī)院無條件治療的，可申請轉診至省、市級定點醫(yī)院救治。
四、醫(yī)療費用及補償標準
（一）醫(yī)療費用
1、除艾滋病機會感染外，重大疾病救治實行按病種限額付費（各病種費用限額標準見附件1），其醫(yī)療費用按規(guī)定的補償比例予以補償。醫(yī)療費用超出限額標準的，超出部分的新農(nóng)合補償費用由醫(yī)療機構承擔，其余費用由患者自付。
2、各市、縣可結合當?shù)貙嶋H，適當調整轄區(qū)內市、縣兩級醫(yī)院的限額標準，但不得高于省定標準。調整后的標準應及時報上一級衛(wèi)生行政部門備案。
重大疾病患者在省轄市外跨區(qū)域即時結報醫(yī)療機構救治的，執(zhí)行本方案規(guī)定的限額標準。
（二）新農(nóng)合補償標準
符合本方案保障范圍的病種（艾滋病機會感染除外），新農(nóng)合按照規(guī)定比例對限額內的實際醫(yī)療費用予以補償（見附件1），不設起付線，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。
艾滋病機會性感染患者在各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院治療的，其政策范圍內住院費用在扣除相應級別醫(yī)療機構起付標準后，新農(nóng)合補償比例在規(guī)定基礎上提高5個百分點，并與艾滋病現(xiàn)行救治政策相銜接。
除急診及重癥精神病外，重大疾病患者未辦理正常審批轉診手續(xù)直接到省、市級救治醫(yī)院住院治療的，或縣級醫(yī)院有條件治療，但重大疾病患者或家屬堅持到省、市級救治醫(yī)院診治并簽字確認的，按本方案規(guī)定比例降低10個百分點予以補償。
（三）醫(yī)療救助標準
對患重大疾病的困難群眾，醫(yī)療救助基金按照住院和門診費用的15%予以救助。
五、實施程序
（一）重大疾病住院救治實施程序
1、初診申請。參合患者在縣級或縣級以上醫(yī)療機構初診符合重大疾病救治條件的，到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構提出申請，填寫《河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表》（見附件2）。統(tǒng)籌地區(qū)內縣級醫(yī)療機構無條件治療的，應在《河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表》上簽署轉診意見。
重大疾病住院患者因急診無法進行正常審批的，可先到救治醫(yī)院住院治療，并在3個工作日內補辦審批手續(xù)。
2、審批轉診。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構收到救治申請后，應及時對患者參合身份進行審查，符合條件的立即辦理審批手續(xù)。轉診至省、市級定點醫(yī)院救治的，同時辦理電子轉診。
3、復審入院。救治醫(yī)院安排院內專家組對患者進行復審，并根據(jù)最終診斷結果，對符合上述疾病救治條件的患者安排入院治療。患者辦理入院手續(xù)時，按照預計當次住院個人自付醫(yī)療費用預交住院押金。
省、市級救治醫(yī)院應按新農(nóng)合轉診轉院有關規(guī)定要求，對未辦理正常審批轉診手續(xù)的重大疾病患者履行告知義務，對未履行告知義務直接收住的重大疾病患者，其10%的補償費用由救治醫(yī)院承擔。
4、出院補償。患者出院時，按照規(guī)定比例結清個人自付醫(yī)療費用，新農(nóng)合補償費用先由救治醫(yī)院全額墊付，并由患者在住院收費票據(jù)上簽字。
患重大疾病的困難群眾，出院后持住院收費票據(jù)（收據(jù)聯(lián)/發(fā)票聯(lián)）、《河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表（患者聯(lián)）》到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療救助手續(xù)。
5、費用結算。救治醫(yī)院每月將重大疾病患者費用信息進行匯總，并填寫《河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障資金結算申請表》（一式2份，見附件3），連同《河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表（經(jīng)辦機構聯(lián)）》、住院收費票據(jù)（醫(yī)保聯(lián)，加蓋住院收費章）及知情告知單一并提交至有關統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構通過新農(nóng)合信息平臺對救治醫(yī)院的申報材料進行審核確認，并在收到申報材料后15個工作日內撥付其墊付的新農(nóng)合補償資金。
統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構要對重大疾病住院患者的出院病歷進行抽查審核，抽查病歷數(shù)不得低于10%。具體審核辦法按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市級定點醫(yī)療機構即時結報工作實施方案》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕28號）有關規(guī)定執(zhí)行。
（二）重大疾病門診救治實施程序
符合門診重大疾病救治條件的參合患者，每年由參合所在地統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構組織審核鑒定后，可到具備相應病種治療條件的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診，患者結清全部費用后持有關票據(jù)和病歷資料到所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構進行補償。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定重大疾病門診救治的實施細則。
六、保障措施
（一）加強組織領導
各級衛(wèi)生、民政和財政部門要充分認識提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要意義，切實加強領導，認真組織實施。省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳負責制定全省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案，開展政策及技術培訓，督導檢查各地實施情況。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、民政局、財政局負責本地農(nóng)村居民重大疾病保障工作的組織實施和監(jiān)督，各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構負責對救治醫(yī)院服務行為、服務質量以及協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、考核評估。
（二）確保服務質量
各救治醫(yī)院要在《臨床路徑》基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，并報同級衛(wèi)生行政部門備案。同時，成立專門的重大疾病保障工作專家組，負責組織對救治患者進行復審和治療。要認真執(zhí)行《臨床路徑》和醫(yī)療技術操作規(guī)范，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質量，有效控制費用，主動接受衛(wèi)生行政部門和統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構的監(jiān)督。重大疾病患者中途退出臨床路徑的比例不得超過救治醫(yī)院收治重大疾病患者總數(shù)的10%，對于退出臨床路徑的，救治醫(yī)院要及時通報患者所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構，并報同級衛(wèi)生行政部門備案。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構要逐步簡化審核、結算程序，及時向救治醫(yī)院撥付墊付資金。對艾滋病、重性精神病等特殊病種，要注意保護患者隱私。
（三）提高管理水平
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構和救治醫(yī)院要認真執(zhí)行農(nóng)村居民重大疾病保障工作的轉診審批、報銷及結算程序，嚴格審查患者參合身份，切實做好參合患者的服務和管理。要根據(jù)各病種規(guī)定的補償標準，及時調整新農(nóng)合信息系統(tǒng)及醫(yī)院管理系統(tǒng)，確保相應病種補償及結算數(shù)據(jù)準確無誤。重大疾病救治患者在本統(tǒng)籌地區(qū)內救治醫(yī)院住院治療，或轉診到開展新農(nóng)合即時結報的省、市級救治醫(yī)院住院的，要按規(guī)定實行即時結報，具體辦法按照新農(nóng)合即時結報有關規(guī)定執(zhí)行。鼓勵各地對在省轄市內救治醫(yī)院治療的門診救治費用實行即時結報。同時，各級新農(nóng)合監(jiān)管平臺要把重大疾病醫(yī)藥費用監(jiān)測納入重點監(jiān)管內容，并做好重大疾病病例信息的登記報告、統(tǒng)計分析和效果監(jiān)測等工作。
（四）注重宣傳引導
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構及救治醫(yī)院要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡等媒體及宣傳欄、咨詢熱線等多種方式，向廣大參合人員宣傳提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作的相關政策。救治醫(yī)院要利用復審、查房等機會，認真做好每位參合病人的政策宣教，使他們對重大疾病救治的審批、轉診及補償程序有充分的認識。對已經(jīng)辦理有關手續(xù)，但不符合重大疾病救治范圍的，要依據(jù)有關政策認真做好解釋工作。
（五）加大查處力度
各級衛(wèi)生行政部門對救治醫(yī)院實行動態(tài)管理，定期組織對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估。對于拒收、推諉救治疾病患者，將救治疾病范圍之外的病種（或治療方法）篡換為救治疾病范圍內病種（或治療方法），將重大疾病限額范圍之內的醫(yī)療費用通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式排除在外，或通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低醫(yī)療質量，以及違背患者意愿，強行指定轉診救治醫(yī)院的單位和個人，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行監(jiān)管違規(guī)違紀責任追究暫行辦法》（豫監(jiān)駐衛(wèi)監(jiān)[2011]2號）等有關規(guī)定嚴肅處理。
七、實施時間
本方案自2013年3月1日起實施，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構開始辦理轉診審批手續(xù)，全面實施提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作。
附件：1、河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作救治病種
費用及補償標準
2、河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表
3、河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障資金結算申請
表
附件二
河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障申請審批表
| 患者姓名 | | 性別 | | 出生年月 | | 患者照片（加蓋經(jīng)辦機構騎縫章） |
| 身份證號 | |
| 合作醫(yī)療證號 | |
| 家庭住址 | |
| 聯(lián)系人 | | 聯(lián)系電話 | |
| 縣級醫(yī)院轉診意見 | 初診符合重大疾病保障條件，建議入院治療□、轉上級醫(yī)院治療□。 初診醫(yī)師（限主治醫(yī)師及以上職稱）： 合管辦簽章： |
| 患者申請 | 本年度參合，申請辦理重大疾病保障審批手續(xù)，到 醫(yī)診治。 患者（或家屬）簽名（手印）： 年 月 日 |
| 所患疾病縣級醫(yī)院有條件治療，但堅持轉診到 醫(yī)院治療，補償比例自愿降低10個百分點。 患者（或家屬）簽名（手印）： 年 月 日 |
| 統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審批意見 | 經(jīng)審核，情況屬實，同意辦理重大疾病審批手續(xù)。 簽章： 聯(lián)系電話： 年 月 日 |
| 救治醫(yī)院專家組復審意見 | 經(jīng)復審，同意按重大疾病收治。 簽名： 年 月 日 |
注：1、此表一式3聯(lián)，救治程序完成后分別由縣合管辦、救治醫(yī)院和患者留存。患重大疾病的困難群眾，出院后持患者聯(lián)及住院收費票據(jù)（收據(jù)聯(lián)/發(fā)票聯(lián)）到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療救助手續(xù)。
2、申請人入院時需同時提交身份證（戶口本）及合作醫(yī)療證原件、縣級及以上醫(yī)院的診斷證明及病歷資料。
3、此表由縣合管辦統(tǒng)一印制。
